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精神分析高级班笔记分享

发布时间:2017-09-04 16:07:00 点击:
两天的精神分析培训班,培训班上见到许多同学和朋友,97的Jasmine和古LD,99的张XH。收获也很大,虽然第一天睡着了两次,都怪施琪嘉老师太会催眠了。德国请来的格拉赫教授讲了两个上午,第一天讲精神分析在临床治疗中的运用,第二天讲考试焦虑症与精神分析的理解,youly猜得对,的确讲不完,不过收获还是很大。
培训班还有一些花絮:

    第一天上午,德国老头讲了一半上厕所,找不到,当时我正在2楼吸烟,被他看到,就过来问我(用流利但不标准的普通话):“厕所在哪里?”虽然说得不太标准,但是还算是听得清吧。
    可是,德国鬼子太君问咱话,咱激动啊!
    一开始以为他和我讲德语,德语我听不懂啊!没反应过来。
    看老头急得,想想有可能是英语吧,“cesorainari”是什么单词啊?不懂。
    莫非是普通话,老头脸都急红了,我恍然大悟“噢!厕所在哪里?”
    “there!there!”我指着一楼厕所,想告诉他从这里楼梯下,在那里有厕所,但不知道该怎么表达(哎,还读了这么多年英语)。
    开班时候也发现组织方做得不太严谨的地方(考虑到临时接手,也可以理解),比如投影仪发生许多次意外,Microphone没有调试,要么音量太低,要么就互相电流干扰的嗡嗡声,工作人员着装也不太整齐,没有让所有人把手机关掉……不知道这在严谨的德国人眼里,有什么感觉没有?
    好,正式开始实习奇峰教的三人教学模式,有被误导的别怪我(不过我会尽力解答),谁叫你自己不去让我转述呢。

第一天上午 阿尔夫·葛拉赫精神分析在临床治疗中的应用
    人格理论、症状学、治疗理论是精神分析比较重要的三部分,(插语:后来曾奇峰说精神分析看上去很复杂,其实很简单,就是移情、反移情、阻抗,其他概念都是为这三项服务的。回来以后和同学聊起曾奇峰,他说王志超说曾奇峰这些精神科出身的心理咨询师太过于尊崇精神分析的客体关系理论,视作金科玉律,而不是一种哲学假设。)精神分析认为人格形成的最初阶段在儿童出生的第一年。
    什么是经典精神分析:首先判断该病人是否表述方法正常,能表达冲突和情感的话,则接受经典精神分析。病人躺在椅子上,治疗师坐后面,当熟人讲述他脑海里浮现出来的所有念头。但我们聆听的都是意识层面的东西,所以要探索背后的层份,通过解释、面质来表达我们的理解。

      (……睡着……接着听……)

    什么是移情:在日常生活中两个人交往之所以能默契,是因为两人潜意识的融合。治疗师不能象正常人那样运用潜意识,否则不能指导自己的行为。
    例如,有次看病,对方是医生,过于敬业导致身体超负荷运转,受不了所以找葛老师,约定为晚上6点,见面第一句话是:“这么晚了,真是抱歉”,日常生活中可以回答说:“好啊,下次我们约早一点”。但在治疗关系中,必须向他指明:他日常受超我控制,习惯了照料人的角色。该医生在这里把照料人的角色移情给了治疗师,意味着“我要为你负责”,当他们讨论到早年经历和父母亲的照料方法时,验证了这点。
    统计发现,在德国,50%的心理疾病运用精神分析疗法治疗,40%用行为疗法,45%是以精神分析为取向的混合疗法。

精神分析治疗大致分为5类:

   1、经典精神分析:深挖许多其它疗法达不到的潜意识。临床运用中,更关心医患关系的建立,潜意识虽然没挖这么深,但同样有效。通过移情、反移情、阻抗分析当事人和治疗师之间的关系。
    2、动力关系精神分析:设置会短一点,更多强调现实的冲突,而不是过去内心的冲突,例如婚姻、家庭、职业。这些冲突不是来自于内心冲突,更多来自于外在冲突。但这并不意味着治疗师不关注内在冲突,外在冲突其实也是内在冲突引起的,治疗师要在明确是什么内在冲突、有什么影响的基础上,把精力集中在处理外在冲突上。
    3、动力型小组治疗:设置一般是每周2次,每次1.5小时,讨论相互的看法等。这种情况下,移情发生在病人相互之间、医患之间,更复杂,更难以把握,移情发生得更快。
    4、动力型家庭治疗:类似于团体家庭治疗,这种治疗还有夫妻之间的移情。
    5、住院治疗:对待那些严重、危险的不适合作门诊治疗的病人,例如攻击、自杀等。

    区分心理咨询和心理治疗:心理咨询是指生活事件给人带来困扰,但当事人不愿意承认。例如夫妻之间,为了鸡毛蒜皮小事争吵,咨询能帮助理解问题的所在。在咨询中,我们把当事人称呼为“咨客”、“来访者”而不是“患者”,他们不受神经症的折磨,只是受现实生活中问题的困扰。所以对咨询师而言,任务不是试图挖得太深。咨询师态度要比治疗师更为积极才行,而且也没有这么多时间让他深挖治疗,所以要帮助对方自助,特别是对大学生。

提问时间:
    Q:早期经验不好会怎么样?
    A:常发展成为儿童神经症,早期照料好的话,即使后来有困难,内在的价值感、安全感足以帮助他克服其后的困难。婴儿早期会感受到许多焦虑,但是他们不能表达出来,那种焦虑是我们可以感受到的(下午施琪嘉和第二天曾奇峰比较详细地说明了)。从精神分析层面理解焦虑,有两种:原始的分离焦虑,以及从原始的分离焦虑派生发展出来的低层焦虑,例如6~8岁的俄狄浦斯情结和异性交往中的焦虑。原始的分离焦虑很难应对,但低层焦虑比较容易应对。
    Q:有位学生,临考前焦虑,杀人、自杀的念头会起来,有两年多了,该怎么咨询?
    A:这个已经是患者,有攻击倾向,不是咨询的案例了。
    Q:“潜意识”和中国道家的“道”是不是有关系?
    A:“潜意识”一词不是弗氏发明的,而是从先前欧洲哲学家哪里拿来的,和中国的“道”是有联系,不过我研究不深。但我们可以这么探究一下潜意识和宗教的关系,为什么我们信奉宗教?是因为通过仪式获得安全感!基督教中的上帝有两大特点:父亲形象,以及被钉死在十字架上。是不是和俄狄浦斯情结很类似?对上帝有对父亲的尊崇,另一方面又想把他杀死。在例如德国基督徒的洗礼要吃一种小圆饼,圆饼代表着上帝或上帝的馈赠,吃下去,是不是意味着爱一个人就要认同他,要和他融为一体,把他吃掉,最后成为他。现实生活中的爱情、亲情是不是这样?
    ——我的疑问:难道信基督教的都是有阉割情结的男性?那么女性为什么信基督?
    Q:你刚才说到在德国是保险系统为当事人付费95%的比例,这和弗氏强调的“病人付费”设置是有矛盾的,不能真正建立治疗关系,这是否会影响治疗?
    A:这问题也曾在德国引起很大的讨论,后来因为实践证明没影响所以不了了之。不过有些人还是会自己付费,付费与否后面有动力型,那些不自己付费的人会认为自己是给咨询师“送礼来了”,而付费的人是为了表现自己的“权力欲望”。
    Q:如何分辨内在冲突、外在冲突?即经典和动力型取向究竟怎么不同?
    A:动力型处理外在冲突并不意味着不知道内在冲突,而是在理解外在冲突与内在冲突的关系的基础上,讨论外在冲突。
    Q:有个3岁小女孩,家人对她十分关爱,在家也很活泼,但在外面不愿和人交往,例如在幼儿园,有人际交往恐惧,这是为什么?不符合您说的童年创伤啊!
    A:儿童研究说,3月的微笑,8月的焦虑。即8月份开始分辨家人、分辨敌人,通过家人对待陌生人的态度和反应来分辨陌生人是安全的还是焦虑的,这个小女孩很有可能是将自己母亲对待陌生人的交往关系通过认同内化到自己的行为中。

      (……再睡着……没醒过来……)

第一天下午 施琪嘉 创伤

    (……两点开始我以为三点,迟到……到达以后睡着……醒来已经是三点半有多……)

一、创伤的影响因素
    从子宫中母体内的舒适环境到与母体分离,分娩过程的创伤——“分离焦虑”。
    例如20岁女孩,清华学生,超级聪明,“毫不费力拿全班第一”、“毫不费力考上清华”,上课一周后抑郁,自杀,这就是因为“分离感”,感觉就象转移环境,也会有创伤。
    再例如一15岁男孩,当众脱裤子,后来知道其母三次离婚,对他从不避讳,经常当面换衣服,还要求他同床睡。所以他要通过这种方式来表达自己的男子气概。
    创伤的影响和年龄有关:成年或以后的创伤,例如车祸、考试考砸,都是属于简单创伤,时间可以修复一切。但是未成年特别是婴幼儿时期的创伤,例如分离感、不幸被性侵犯、暴力侵犯,这种是复杂创伤,难以治愈。
    创伤的影响还和个性特征有关,也和社会支持系统有关,社会支持够的话好得快。

二、严重生活事件
    超过100的冲击的是:配偶死亡、子女死亡、父母死亡,中国话叫“幼年丧父,中年丧偶,老年丧子!”
    接下来的是:离婚(夫妻感情破裂)、刑事处分、被开除、家人重病、大量借债。

三、正常生活事件
    1、断奶:是个艰难而痛苦的过程,中国的断奶很粗暴,例如在乳头上搽黄连树汁,应该尽量处理的平顺一点。
    2、弟弟妹妹出生:“你和你丈夫感情一直很好,有一天你丈夫出公差,回来之前打电话给你‘我现在在机场,过来接我,有一件礼物送给你’。当你到达机场,见到你丈夫手挽着一个妙龄女郎,兴奋地告诉你:‘这是我的新欢,也是我送给你的礼物。我决定和你离婚,和她结婚,但我依然会像以前那样爱你!’”你听了会有什么感受?有没有人能开心、快乐地接受?”
    孩子的感受也是这样,而父母对孩子讲的话就是这样的。但孩子心里面,父母应该是完全属于他一个人的,是不能和人分享的。
    另外一个例子,有一个朋友一直赞扬自己的3岁大儿子如何疼爱自己刚出生不久的小女儿,说这话的时候3岁小男孩正趴在婴儿床前轻轻地给小妹妹唱儿歌。施老师说要不我们出去,在这里装个摄像机,结果一出去没多久,就从摄像机里发现小男孩完全变了一个样,大喊大叫,拼命摇晃婴儿床。
    3、丧失母亲亲密的照顾:需要母亲无条件的关爱。这个无条件是指不用任何东西来交换的,而现实源头的关爱是有条件的、延迟的满足,快了源头则是不顾一切地满足。例如,明天考试,但晚上想看《功夫》碟,现实源头的考生会将看碟延迟到考试后,作为考试的奖励;而快乐源头的考生无论如何,先看了再说。
    4、认识到自己异于他人:是一个认同过程,投射性认同(曾奇峰后来详细讲了)。
    例如一个大学教授这样教导他的孩子,一旦他孩子不学习,拖到外面的垃圾桶旁:“看看这是什么东西?垃圾!你不学习,长大就是一堆垃圾!先是垃圾工人,再成为垃圾!”孩子后来果然成了垃圾。
    5、认识到自己并非父母的中心地位
    6、接触太多负面信息
    7、缺乏社会支持

四、转归和变化
    是指受不了超我的控制之后,转化为躯体化表现出来。
    1、急性应激反应:受创伤后即时发作
    2、创伤后应激反应:半年后发作
    3、几个月后出现抑郁
    4、多年后进食障碍
    5、酒精、药物依赖

五、创伤的共病
    共病有点并发症的意思,施琪嘉老师没有明确的解释。但是因为我最近看得文献资料也经常有“共病”的单词,稍微了解一点。更准确地说,应该是在鉴定到创伤的同时,还鉴定到他有其他方面的疾病,这些就是共病。
    对待焦虑,我们要分辨清楚什么是正常的焦虑,什么是病态焦虑,什么是精神病型的无边际的弥漫型的恐怖焦虑。

六、创伤的自然结局——Ⅰ型创伤和Ⅱ型创伤
    75%的创伤七八个月后恢复正常,15%的遗留症状,成为复合型。
    第一个月后创伤的冲击还有90%,所以这段时间内不需要做太多的辅导,因为他情感冲击还很大,很混乱,不可能听的进去。要做的只是提供一个安全的环境。(我记得第五季以前曾写过自己接到这种案例,某女孩亲眼目睹人家跳楼,老骆疲于应付)
    自然结局的统计说明了两个问题:不是所有人都会受困于创伤反应,而创伤治疗是分阶段的,从父母角色到老师角色,最后才回到咨询师角色。

Ⅰ型创伤和Ⅱ型创伤
    Ⅰ型创伤:发生在成年期的一次性创伤;
    Ⅱ型创伤:持续时间长、反复出现、出现在童年期。
    案例1:某人,对同事很客气,过年过节送礼物,客气到有点像仰视同事的感觉,但聚餐的时候会开一些不适宜的玩笑(对女性有攻击的意味),其后知道5岁时父亲被红卫兵毒打,母亲抱着他很无助地听着棍棒声。
    案例2:富家子弟因为吃了迷幻剂,看到同学形象和声音变形,感到焦虑。此后该场景不断呈现在他眼前,为此无法正常上学。(这应诊断为Ⅰ型创伤)但其后,半年后复发。深挖其内在,发现父母虽富却无时间管教她,学习差转学过N次,都因问题而开除。(这时应诊断为Ⅱ型创伤)

七、创伤的诊断标准
    创伤的定义是重大的或灾难性的生活事件,和严重程度不一定有关,让人产生无助感、无望感。例如有些事件在他人眼里看起来可能没什么,但是给当事人带来的是灾难性的感受。
    标准1:创伤事件。有时候即使没有亲历的,也是创伤事件,例如911事件及后面的问题“女儿卧轨”。
    标准2:闪回,即创伤事件不断重现。患者对创伤的记忆是不连贯的、没有时间顺序的、没有被整合的一团乱麻,不清楚这一点的咨询师听患者描述的时候会觉得很累,会觉得患者在玩弄自己。这时候病人的记忆还是有缺损的,没有办法补上。
    所以,无论如何,要让病人重整他的记忆,重新回忆场景整理的过程病人会感受到很强的焦虑和恐惧,会大声喊“受不了”了(但并不一定真的受不了),治疗师尽量不要停下来(没经验的往往这么做),否则这病人就失去了重整记忆的机会。一般咨询师会和病人约定一个信号“把手举起来才表示真的受不了了”,否则嘴巴上说“受不了”还是会继续下去。
    标准3:扳击点。对创伤事件的回忆和引发创伤事件回忆的信息,有可能是视觉、触觉、声音、特定的感觉、气味等。(和NLP的记忆元素一致)
    标准4:回避。例如女性受暴力侵害后,对日常生活中的肮脏行为、环境很害怕,从而有洁癖。百分之百的“边缘性创伤”(没听清楚)都伴有过去的性、暴力创伤经历。
    标准5:记忆遗忘。创伤遗忘程度和严重程度成正比,遗忘程度最高的是童年时期性侵害,通过分离性障碍、躯体化表现出来。如果病人出现遗忘、分离的状态时,一定要重视稳定性。一旦有分离,马上要把他唤醒。
    标准6:警觉性增高。对外界事物特别是与创伤相关事物的敏感性大大增高。
   标准7:时间。一般认为1个月后才能认定为PTSD创伤后应激障碍。
    一般而言,对PTSD的诊断大致就这样了,但是治疗起来很复杂,不过无论什么治疗方案,都强调一点:稳定化、治疗关系。

    Q:有个患者,没有目睹、亲历事件,但具备其他所有标准,算不算?
    A:算!而且是典型的。有个案例,女儿母亲有矛盾,后来女儿吸毒,母女断绝关系,女儿17岁那年卧轨,其母后来听人说的,但有所有症状。对她的治疗,首先要厘清记忆:
    1)看到了什么?
    2)引发的好的情绪、不好的情绪?强调好的一面。(和NLP处理情绪的方法一致)
    3)对日后的生活影响多大?
    4)躯体化,问患者从头扫到尾,哪一不为最不舒服?
   结果:记忆得到整合,过去无论如何不敢想象、想象不到火车撞到女儿的那一刻,后来想象女儿在火车撞的一刻,飞起来了,飞上天堂。
    Q:不是重大事件引起,他人看起来并不重要的,算不算创伤?
    A:非特异性创伤。一般遇到创伤有以下5种情况:
    1)睡眠障碍:了解做梦的情况。
    2)社会性退缩:
    3)行为问题:酗酒、偷窃……
    4)躯体表现:
    5)车祸中的学龄前儿童:画画、攻击、分离性创伤
    例如,北大幼儿园的杀人事件,让儿童重新描述,儿童描述成有个大灰狼闯进来,伤了小朋友,后来白马王子来了……所以和不同年龄的人做咨询,要注意沟通方式,特别是小孩。

    Q:如果做一个试验,用母乳喂养,按时(时间一到就喂)、按需(一有需要就喂)、混乱的喂养,三种结果会怎么样?
    A:我们把虐待简单理解成了肉体虐待,其实还有情感虐待,即被忽视,更强调的是驱力、情感的满足。恒河猴的实验,小猴在毛茸茸猴妈妈玩具前可以玩得很开心,只有饿了才去铁架猴那里吸奶。一旦拿走毛猴,小猴则会表现出焦虑,大叫,躲在角落,面壁,不敢望。
    精神分析的客体关系理论认为,一出生的时候孩子的情感客体和生理客体都是母亲,所以我们把情感客体和生理客体混为一谈。
    欧洲皇帝的实验,想知道小孩的第一个词是什么,把农家小孩全部捉来。只给吃的,不允许说话,不允许对他笑,看哪个小孩先说话。可惜他没有等到这一天,因为全部小孩都死了。
    Q:一个学生,对他进行认知疗法无效,怎么办?
    A:创伤的记忆是在海马回以下,处理情感的地方,混乱的,没有被整理过的地方,停留在边缘系统的杏仁核(和情感有关的脑部中枢)。认知的方法只能处理在顶叶、额叶。只有当把创伤从边缘系统提升到海马回,回到大脑,整合,才可以讲出来。换句话说,能讲出来,就意味着整合了。
    神经生理学发现,在未整合之前,边缘系统活跃;整合後,额叶、顶叶活跃。但不能把这个神经生理学的发现和弗氏的意识、潜意识整合混为一谈。

第二天上午 阿尔夫·葛拉赫考试焦虑
   由于有资料,没有详细记录。大致说了几点:考试的类型、考试的偏颇、考试和考试焦虑的关系、考试焦虑的症状等等。
    考试的类型大致有两种:一种是古代的考试制度,和家庭出身很有关系,只记录合格与否,不做量的鉴定;一种是现代的考试制度,强调客观、中立、笔试,还有量的鉴定。
    现代考试已经成为学习不可分割的部分,一个接一个,每个月末都有。教育学意义的考试已经超出了检验学习的意义,从检验学习的工具异化成为目的,成为日常生活,让人只有不断学习、学习、终生学习。
    现代考试很大程度上决定了你的前程,这要求考试客观、确信、可靠,但现在的考试能确信地预测未来吗?
    考试焦虑的许多问题不是考试或考生本人的问题,而是考试系统的问题。例如考试情境中,教室坐在台上,学生位置坐在台下,有“我被别人判决,我被人监督”的含义。如果只是考知识的话,教师没必要坐在台上。
    考试有三个特点:
    1)认识到个人的能力
    2)双边关系:教师、学生的关系
    3)多边关系:学生之间的竞争
    4)其实还有社会价值,即对考生家庭的意义
    所以说考试不但考知识,还靠个体的成熟度和精神准备。考试的师生关系和早年父子关系的契合,临床发现,一个人所经历的第一次考试是发生在他和她父母的关系之中。只是在考试情境中重复了过去的父子关系、母女关系等原始的焦虑而已。
    代际冲突其实非常重要,意味着年轻人开始对抗父母。
    考试焦虑的症状最明显的除了血压、心率、呼吸外,还有逃入症状,逃入疾病。

第二天下午 曾奇峰中国传统文化中的精神分析资源:防御机制

    什么是投射性认同:
    投射性认同是所有防御机制中唯一一个将两者关系互动的,分为三步走,
    1) 总有一方投射过来东西;
    2) 另外一方接受了他投射过来的东西,“我认为你是对的”;
    3) 两人的来回互动,循环的,到最后不知道谁是始作俑者。

    案例1:狗扑人,投射对方为敌人,朋友若逃,狗则认为自己的假设是对的。朋友采取晃钥匙、亲热的动作,狗则改变态度。
    案例2:家长认为儿子注意力不集中,但儿子玩玩具时是能集中的。家长却抱定儿子注意力不能集中的看法,儿子认同了,就真的不能集中了。家长拍桌子:怎么老不集中注意力?试问这种情况下谁能集中?
    案例3:高三女学生,文科特好,理科特弱,特焦虑。原来妈妈聪明地“判断”初中的女儿文科好,理科不行;“女儿,你理科不好,要努力!”
    案例4:高中孩子梦遗,总担心丧失了太多的精液,焦虑,“我要死了”、“我要死了”。原来他父亲是个郎中,认定儿子从小有病,不断吃补药。
    案例5:自卑的男孩子找你咨询,前5次你可以很客观地看待他,没有看不起他。后来,次数越多,但病情没有好转,找你20次了,你会不会真瞧不起他?那就被病人控制住了,从病人那里学会了瞧不起自己。同样适用于未成年教育的教师、警察,说学生/犯人没有用的时候自己是义愤填膺的,自己很伤身体。学会这一点就不会太当真,所谓心理健康就是不会被外界所侵扰。
    案例6:大学女学生,和舍友关系不好(不是因为吵架,而是因为没有关系,好像被人遗忘),躯体化,有自杀倾向,咨询时讲到童年经历(父母之间很近,自己很远),咨询师感觉他在对空气说话,五次之后,咨询师忘了和她预约,于是约到后天下午,后天下午又忘记了这件事。之间发生了什么东西让这个老师忽略了她?十年咨询经验的老师竟然犯这种错误?因为患者教会了咨询师遗忘她:“我是一个被人遗忘的、遗忘他人的人”。
    案例7:“老师,其实这个问题很简单,你只要教我怎么做”诱导治疗师替代父母角色“教”他怎么做。如果你要我教你怎么做,就和去其他地方没什么分别了。你先告诉我你想怎么做?即使是杀人放火,也请先告诉我。
    案例8:关于是否需要预约的问题?这是设置的一部分,一定要预约,否则就是投射性认同,只有小孩子才能随时找父母帮助。

    关于设置的问题,有两个原则:
    1)一定要严防死守,否则容易全军覆没。你的咨询师身份不能被病人控制,例如病人在桥上:“你不过来我就跳”,想用症状控制你。
    案例9:廉颇、蔺相如列传。廉颇对蔺相如的投射,蔺相如没有接受,反弹回来。
    一个人骂佛,什么垃圾话都骂出来了。佛说:“你送给我的礼物,如果我不要,你是不是会收回去?好,你送给我的这些话,我都不要。”
    2)如果要改变设置,一定要知道原因,从改变设置中可以察觉自己的需求和创伤。例如对美女你可能愿意设置成每周4次,对丑男你可能只愿意每周1次,这是在满足你自己的需求,而不是病人的需求。(前面说的很多在《心理咨询师的问诊策略》中有提到)

防御机制
    防御机制只是一种诊断标准,是获得暂时心理平衡的方法。症状学的诊断是不科学的,左眼瞄症状标准,右眼瞄病人,一条条对照,诊断后开药。但不科学的方法被人当作科学来尊崇,所以有些教授宁愿冒着被患者家属质疑的危险也不随意下结论。
    防御机制对患者的心理保护是有缓冲作用的,不能太过于直接的指出。例如诊断一个病人为肺癌晚期,还有3个月的命,他肯定会否认:“有没有搞错!”“你们医院的检测仪器有没有问题?”如果坏医生则会直接指出来:“你不信就算了,如果你认为我们医院有问题,换别家医院看吧。”
    能引起心理疾病的防御机制都是潜意识层面的,自己都不知道的自动机制。因为这些防御机制并不能适用于所有情景,有些遇到一点风吹雨打可能就摇摇欲坠。我们的任务不是把他这些好不容易建立起来的防御机制摧毁,这是人家人生的一笔财富,而是先帮助他建立一层更加坚固的防御机制(让他脸皮够厚)。

    1、压抑:人的驱力有两种:性驱力、攻击驱力。
    性驱力:见到美女不去摸是聪明而不是压抑(知道欲望,也知道恰当的满足途径),真正的压抑是他自己不知道(例如性冷淡)。
    攻击驱力:通过打架斗殴等非象征层面的满足,也是一种病态。象征层面的满足有考试第一名,如果考第一名我就把全班同学打了一顿,如果倒数第一,则是被全班同学打了一顿。例如和高血压病人的交往,你会感到你攻击他而自己没有感觉到他攻击你,这说明他一定在自己攻击自己。向外攻击不成,则转成身体疾病表现出来,例如抑郁则是典型的向内攻击。女孩子被人强暴以后,要么发泄出来,带着手枪找到罪犯杀死,这样绝对不可能抑郁,要么自责、后悔、焦虑,骂自己。
    成语:顺天理灭人欲、修身养性、洁身自好

    2、情感隔离:老死不相往来,视而不见,充耳不闻,熟视无睹。
    例如,解剖学教授吃肉;对心理咨询而言,情感隔离是一把双刃剑,需要移情,但又不能过分,否则你无法自拔。

    3、禁欲:坐怀不乱
    禁欲是对愉快的否定(青春期的孩子多见),例如某孩子只谈政治不谈他事,不正常。这年龄肯定是对女孩子感兴趣的,这年龄过度勤奋的学习、体育锻炼、阅读哲学,都是禁欲的方法。现在的小孩很惨,过去一夜间(通过成人仪式)就成为成人,有正当的权益,但现在小孩的成人仪式13岁~25岁长达十多年,欲望不能得以发泄。

    4、理智化:大人不记小人过、强词夺理、儿子打老子

    5、反向形成:矫枉过正、物极必反、此地无银
    我心里有种感觉,但是我害怕这种感觉,所以我表现出相反的样子。例如洁癖,其实内心是极度想把东西弄乱,这是人性,刚出生的小孩最接近人性,他们总是把东西弄脏弄乱。人性中本来就有随意的一部分,把自己变得如此不自由,就是反向形成(可以用来做时间管理的案例,把时间安排得过于精细,也说明这人时间管理很差,其实时间管理只要把握关系)。

    6、转移:指桑骂槐、吃软怕硬
    人际关系中的三人政治模式,1强2中3弱,理论伤3应该和2联手共同对付1,但往往是3和1联手对付2,而且3对2打压得最狠。因为他把对1的愤怒转移到2处,所谓阎王打交道,小鬼难缠。

    7、抑制:因噎废食

    8、被动攻击:消极怠工、以退为进
    精神分析中三个核心概念:移情、反移情、阻抗。你看不到他明显攻击你的感觉,但你有的确被他惹火了,这就是被动攻击。例如单位的消极怠工,甘地的“不合作运动”。

    9、投射:己所不欲勿施于人,小人之心度君子之腹。
    (1)以自己经验判断别人;
    (2)外化:自己不喜欢的投给别人,自己喜欢的投给自己。
    案例:朋友求助,白领女性为丈夫做许多事情,认为“问心无愧”、“仁至义尽”,其实做这些事情都是为自己做的,做这些是唯一的目的就是为了让自己不批评自己,问心无愧。“两个人越来越远,魔鬼和上帝不能睡在一张床上。”孤立自己的方法,就是把自己变得无限的好。
    Q:驱力总量是一样的,高血压已经表现出更多的攻击、易怒,但他们压抑的攻击更多。所以男人总要有一些男性朋友相互攻击、口架、拼酒、互嘲,释放攻击(死党);或者把攻击力放在事业上,成为最强人。

    10、与权威认同:狐假虎威、小大人、“与攻击者认同”
    例如:911事件后攻打伊拉克美国人的反应。

    11、否认:掩耳盗铃
    处理防御机制的基本原则:
    初学者喜欢直接指出防御机制,这是不人道的。首先要保护现在的防御机制,因为现有机制是他的财富。他有可能直接过渡,但前提是建立一个新的防御机制,例如与权威认同、合理化等。巩固病人现有的成熟防御机制,让他脸皮再厚一点,在摧毁不成熟的防御机制(什么情况下都能适用的、防御的更好的)。

    12、逆转:反客为主,例如SM,把朝外的攻击朝向自身,例如建宁公主,虐待人已经没意思了,要受虐。
    李银河的《虐恋亚文化》一切亲密性行为都有施受虐的成分,在平等的基础上以不平等作为游戏才能得到快乐,欺负一个乞丐和欺负一个白领的感觉是不同的。

    13、分离:偏听偏信、一叶障目、不能客观看待
    全托的问题,父母亲离开孩子一个星期或更长,创伤是一辈子不能好的。

    14、退行:为老不尊、返老还童
    做心理治疗是要鼓励有限的退行的,有些患者表现出矛盾。以求助的方式来找你,却和你斗智斗勇,要么用症状战胜你,不让你治好;要么用智力战胜你。
    所以经典精神分析要求患者眼睛闭上躺下来说话,多谈感情:爱恨情仇,而不是推理,这也是鼓励退行的一种方式。

第三天上午 施琪嘉结构性理论在精神病、人格障碍及神经症诊断上的意义

    躯体化:
    小孩的特长,无法用言语表达,婴儿吐奶,不想上学肚子疼,从而达到和谐。和谐,是指内心冲突和症状的和谐,和谐是自己否认心理原因,认定是疾病;如果知道自己有病,则不和谐了。

    精神分析:
    第一定位理论:意识、潜意识、前意识
    第二定位理论:结构理论、本我、自我、超我
    精神病人格障碍,神经症等诊断连精神科医生也不知道,因为是根据症状学诊断,不是病因学诊断,所以容易混淆。
    因此用结构理论来理解会比较好理解,其后Erikson提出人的发展不但是身体发展,还心理发展,提出口欲期、肛门期……所以可以说早期小孩都是精神病的表现:但是却是正常的。这样理解的话可以说是成人在受不了现实的冲突时才退化到儿童。
    应该给精神病人更高的地位,我们每个人经过认知修正后都会向现实妥协,但精神病人不这样,他们用自己的症状向现实挑战。

一、重症精神病、人格障碍和神经症
    1、人格障碍:长期随访发现药物治疗效果有限,但心理治疗前三年是不见效果的,其后才有效。
    2、精神病:直系亲属,遗传的原因很大,如果过早发病(青春期前)很麻烦。
    3、BPD:
    慢性的泛化的焦虑
    慢性多项神经症的症状
    多项精神分裂症的症状:幻听、幻觉,但意识到自己是幻听
    行为异常:逃学、离家出走、偷窃等
    可能出现性倒错,其实多数青少年儿童都有部分性倒错的角色。
    BPD的人际关系两极分化:要么与家人十分亲密,无法分离;要么家人过于疏忽,没有情感关照。
    2/3的BPD为女性,多数男性BPD会首先被诊断为自恋性人格和反社会人格障碍。
    人格和人格障碍意义不同:强迫性人格等有好处,日常交往还是得以保证的,但人格障碍是极大地影响到前途。

二、精神结构
    强调自我的作用,不是只注意潜意识了

三、自我功能概念的发展
    自我冲突的处理:防御机制
    非冲突的自我功能:语言、智能、思维、判断等

四、检验
    1、认同整合完整的程度:神经症完整
    2、通常使用的防御机制的类型:神经症较成熟,精神病较原始
    3、现实检验的能力:神经症有,精神病没有,人格障碍稍有
    精神病患者认知整合得不好,用分裂的防御机制看待客体,非黑即白,他们会把自己的想法等同于他人的想法,完全等同(客体关系理论,分辨不出客体)。

五、防御机制
    1、成熟的防御机制:10岁以后,升华、压制、参与、利他、幽默,整合了良知、现实、人际关系及个人情感。
    2、神经症防御机制:成人应急情况下也会出现,潜抑、置换、反向形成、理智化、隔离、合理化、抵消、奇特思维。
    潜抑:橡皮球往水里压,压得越深,反弹越大。
    反向形成:行为太过,俗话说半桶水才晃荡一桶水不晃荡,真正的成熟个体不用表现,例如参与极限运动等个体可以认为是反向形成。
    3、不成熟的防御机制:3岁以前的非社会接纳的行为,分非精神病,精神病两种
    非精神病性投射:投射但知道想法是自己的,精神病人没办法分辨。
    认同:疾病认同,和家中某前辈的疾病认同
    分裂样幻想
    疑病症
    被动攻击行为:自伤,用自己的利益惩罚他人
    见诸行动
    4、自恋性防御机制:5岁以前,梦境、妄想性投射、精神病性否认、歪曲、分裂。
    精神病人总喜欢否认,精神病什么叫治好了?治到他承认自己有病,就治好了。
    精神病人和婴儿一样,自我中心,无法分辨主客体。小孩4周到3个月,可以辨别出客体,所谓3月微笑,把自己和外在客体分离出来。
    最后,个体终于意识到:他和我是独立的客体,因此可以界定不同的客体,BPD的人虽然能分辨不同客体,但是不能认知重整,看问题非黑即白。
    而神经症,是可以认知融合的。
    案例说明自恋型防御机制:某病人看见自己的治疗师在街边吃担担面,愤怒。潜在含义是:我是最好的病人,你应该是最好的治疗师,你怎么能在街边吃担担面。

六、矛盾行为和自我检验:认同整合不好,认同弥散

七、结构性问诊:现病史,现症状相关个人史,详细过去史,动力性链接
    1、现病史:为什么来找我?
    2、现症状相关个人史:若防御机制原始,自我功能不强才往下走;若自我功能好,人际关系损害不严重,则不做下去
    3、详细过去史:
    4、动力性链接:澄清、面质、解释、修通

第三天下午 阿尔夫·葛拉赫个人内心的男女关系和性关系
    是在德国文化背景下对性别的理解。
    男女不仅生物学上有区别,而且在意识、潜意识层面上的趋同。发展心理学认为,儿童发展的标志便是认识到自己的性别,并且习得如何与异性打交道。
    对性别的否认可以在一些重症精神病身上看到,他们认为世界上只存在一种性别。
    内在性别的发展过程中,两性都相互的羡慕(嫉妒)。虽然弗氏只强调女对男的阴茎嫉妒,但事实上嫉妒是双向的。个体常将异性做理想化处理,其实许多男人有意识或潜意识层面的幻想,男人是世界的主宰,女性受男人主宰。这种想法用精神分析的眼光来看,里面藏有许多对异性的嫉妒。

    案例1:32岁男病人,18次治疗,与妻子离婚,遇到另外一女性,想带之回家,女的拒绝,男为此竭斯蒂里发作。但其后仍一起发生性行为。他经常有这样幻想:假如他是一个女人,阴茎进入身体,有什么感受?当他感受到女性的快感时,非常嫉妒女人能够这样。他每次手淫也会想到女人手淫的感受,也非常嫉妒。他还惊异于女性身体又如此之多可以抚摸的东西,而他自己没有,做女人真好,可以接受一个男人,也可以拒绝一个男人的请求。
    在他的内在世界里,他认为女性总是强大的,占优势的,可以用身体吸引或拒绝男人。该病人以抑郁的症状就诊,担心夫妻关系破裂。

    案例2:中国男科学家,在德国工作。在治疗师和他沟通的过程中,他总竞争谁更好。他因为考试恐惧而来,其后发现考试恐惧源于对其父的失望,其父比较懦弱,其母比较强势。后来通过考试,谈到和妻子间性的困难,每次要他妻子诱惑他才行,他自己很少主动。他描述如何认识妻子,结婚前曾和多人发生性行为,之所以跟这个女性结婚,正是因为其他所有女性都想和他在一起,而他的妻子并不愿意,正是这点打动了他。他妻子和他母亲的形象正好相反。他妻子照顾他,但没有性生活,他用中文描述为“姐弟恋”。然后在此期间,妻子和他的朋友发生过性关系。
    作为咨询师,我们要问的是:他们如何看待自己的性别和形象?内心中妻子的形象?他采取了退缩的男性的方式,妻子照顾他口欲期的欲望,出于一种被阉割的焦虑感,如果我跟我妻子睡觉,有可能被阉割。这个人的感觉是口腔欲满足了,但性的满足有可能被阉割,作为一个精神分析师的看法,中国男性内心有种被动的倾向,即阉割焦虑。
    在妻子的脑海里,丈夫是什么样的性别形象呢?
    这两例的共同特点是,对女性的能力的嫉妒,导致神经症的状况,海南岛的缩阳症与此类似。85年格拉赫博士来到海南岛研究缩阳症,这是一种精神传染病,某村子发生这种案例,很快就会传到另一村子里,发病人85%是年轻男性(14~25岁),周期好像是10年一次。这些男性的症状在于认为阴茎会缩进肚子里去,这样会造成死亡,结果真死了。村民们用各种方法帮助对付:例如炮仗、拉着不让进去等。

有人研究了后面的童话和神话,发现两个故事:

    故事1:一个年长的女性乘船过河,带两只箱子,来了两个年轻男子,想知道箱子里的东西,老妇说不能看,会吓死你们。两男子不信,强迫老妇打开,结果真的吓死了,装了满满两箱的阴茎。这个例子可以看出故事投射出什么意义?女性强大的能去掉男人的财富——阴茎,联系起来看,缩阳是一种癔症的发作。

    故事2:村民一致认为这是狐狸精附体造成的,村民都团结起来赶走心魔(这是集体癔症),整个村子的女性都扮演好的角色保护小孩,而巫婆坏的女性形象被赶去另外一个村子。实际上是潜意识里男性对女性有阉割能力的畏惧,把女性塑造成了强大的形象是男人内在的一种需要,说明男人在嫉妒女性,使男人想抢女性东西的欲望的投射(投射成女想抢男的阴茎)。
    为什么男人对女人有如此强烈的嫉妒?因为嫉妒女人能怀孕、能生孩子,给世界带来新生命,从而投射成女人想抢男人的东西。两种性别都会发展出嫉妒,或用其他表现消除嫉妒。比如说替代、补偿:找一个活力无限的妻子;或者参与精神上的创造活动。

    上世纪30年代女性精神分析师的语录,当有人问他,在一个男人跟一个女人睡觉时,会发生什么?“男人将给出三样东西,给出精液、钱、自由。”在一个女人跟一个男人睡觉时会赢得了什么?“得到阴茎、精液、孩子。”不管怎么说,女通过这个强大了。
    缩阳症患者所用的防御机制有:分离(把女分离成好的村姑和坏的狐狸精),但并非好地解决办法。当和两个男性病人深入交流后会发现许多对女性的仇恨和愤怒。
    但是,个体差异不一,并非所有人都会这样,即使有,也可以是轻度的、良性的。

    Q:这个阉割焦虑和俄狄浦斯情结的阉割焦虑好像针对的性别相反,是不是有矛盾?
    A:两者是不同的。(曾补充说,他的精神分析朋友研究发现,俄狄浦斯并非父亲阉割,而是母亲操刀的。
    Q:(我的问题)第一,为什么将人家说成是集体精神病!谁惹你了,美国土著有土著的文化,海南有海南的文化,凭什么将别人的集体现象说成是集体精神病?是否有文化沙文主义?第二,为什么海南的发病周期是十年一次?这个很有趣。

    关于北大幼儿园的幼儿被袭击的事情的补充
    北大医院的方医生(正牌心理医生),作为专家,她的处理建议中就有一个对于幼儿的心理创伤的治疗手段,那就是运用象征和催眠的方式,帮助幼儿重新面对这个事情对他们的影响。其中就有讲故事的方法,说从前有个兔子王国,里面的小兔子生活非常开心和快乐。有一天,来了个大灰狼(持刀伤人者),要吃小白兔,还伤害了几个小白兔等等(类似当日的情景),然后,老牛、大象、大马伯伯(有力量的动物形象,暗示现实中有力量人:警察、医生、老师等)来了,齐心协力,制服了大灰狼。从此兔子王国又恢复了旧日的宁静。
    不知道方医生的建议是否被实施,如果小孩子的记忆包括以上那么完整,应该说明他们的伤口开始愈合。而且是有力量的
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