系统家庭治疗中“资源取向”的操作技术

一．资源取向的概念

　　系统家庭治疗是以系统论、控制论观念来理解和干预家庭的一种心理治疗。它认为索引患者（index patient）呈现的问题只不过是家庭成员相互作用的结果，其家庭本身才是“病人”。因此，改变病态现象不能单从治疗个人成员着手，而应以整个家庭系统为对象，通过会谈和行为作业传达信息，以影响家庭结构、交流和认知特点（家庭认识论），改善人际关系。如此看待心理行为异常，体现了家庭治疗在理论取向上的重大改变。其中，资源取向就是针对我们习已为常的缺陷取向(或病理取向)而提出来的。

　　缺陷取向将某些有人际意义的行为视为纯粹的障碍、病态，或是直线因果链上最后的个人性结局。这种认识有促进病态、使症状慢性化可能性。资源取向却要求我们重新认识病理症状的功能意义及“病人”的健康资源；既往的诊治模式较少考虑行为与内心过程及家庭背景的关系，而资源取向却刻促进病人自立性，开发其主动影响症状的责任能力，将个人和家庭导向积极健康的新的生活模式。

　　以上激进提法，在临床上是有实用性、操作性的。我们经过4年多的实践，认为以下一些技术可以运用于中国咨客。

二．几种体现资源取向的操作技术

　　１．循环提问（circular questioning）：轮流、反复地请每一位家庭成员表达他对另外一个成员行为的观察，对另外两个家庭成员之间关系的看法，或者问一个人的行为与另外一个人的行为之间的关系。如：“你的妈妈心情不好的时候，你们家里谁会第一个去安慰她？”“哪个人对今天的会谈最感兴趣？”这类间接提问极具启发性、暗示性，有人称之为“循环催眠”。以下几种提问也可以用循环提问的方式来“包装” 。

　　２．差异性提问（difference-making questioning）：涉及压缩症状，扩展无症状的时间、场合或人事的情境性问题，使当事人受到启示──症状性行为的出现是有条件性的。尤其注意提问 “例外情况”,如：“孩子在谁面前很少或从来没有象那样暴怒过？”“他除了砸茶杯，有没有砸毁过家里的大彩电？”“你的孩子在哪些情况下容易烦躁不安：是你一句话的意思重复说几次的时候，还是你放心让他自己做事的时候？”“你估计一下，你哥哥几分之几像18岁的小伙子，几分之几像3岁的小宝宝？”

　　３．前馈提问（feed-forward questioning ）：未来取向的提问，刺激家庭构想对于未来的人、事、行为、关系等的计划，故意诱导这些计划成为将会“自我应验的预言”。或者反过来，让有关人员设想在存在诱发因素的情况下如何使不合意的行为再现, 以诱导针对这些因素的回避性、预防性行为。如：“请你想象一下，如果我们今天的会谈确实有效，你明天会是什么样子？你完全康复了又会象什么样子呢？”“你们估计他为了得到那么些当病人的好处，会在什么时候有下一次发作？”。前馈性提问常常是假设性提问。

　　4．假设提问(hypothetical questioning)：治疗师从多个角度提出有时是出乎意料的关于家庭的疑问、描述、解释。这些假设须在治疗会谈中不断验证、修定，并逐步接近现实。治疗师通过假设给受治者及家庭照镜子，即提出看问题的多重角度，让受治者自己认识自己，或者让当事人将病态行为与家庭里的人际关系联系起来。如：“请设想一下，要是这孩子没有那些阵发性的气喘症状，你们在两年前提起的离婚问题今天大概发展到什么地步了？”“假如从现在开始，妈妈不再打麻将，你爸爸发火的机会是会更多呢，还是会少一些？”

　　5．积极赋义(positive connotation)和改释（reframing )：当前的症状、系统从积极的方面重新进行描述，放弃挑剔、指责态度而代之以一种新的观点。这个观点从家庭困境所具有的积极方面出发，并将家庭困境作为一个与背景相关联的现象来加以重新定义。在重新定义的过程传达了这样一个信息──情景是相对的，一种现象的意义也是相对的，依看问题的角度不同而可以改变，而对于心理行为问题可以有多种角度，“横看成岭侧成峰”。例如，在向一个存在多种心身症状，成员之间情感程度分化较低的家庭提问完毕，回馈印象时说：“你们家人的感情十分紧密，生怕伤害或麻烦别人，以致于从来不想直接用语言表达对别人的批评或者要求，而是用身体上很微妙的变化来让别人觉察，只有这样才可以心安理得地得到无微不至的关怀。有人可能会觉得这样生活太累。但我希望你们继续发扬这些长处，只是请考虑一下如何做得更好。比如说，去提高大家公开表达情绪和向外扩展的能力。” “塞翁失马，安知非福”的典故，是另一个众所周知的例子。　　

　　6．去诊断(de-diagnosing)：将咨客从病态标签的压抑下解放出来，解除病人角色。以语言学叙事动词的角度看，将动词“是”（“我是病人”； “他的神经很衰弱”）改为“做”（“我表现得像个病人”；“他懒得动脑子”），暗示有些心理行为症状并非人格结构中不可动摇的成分，也不是器质性病变的后果，患者对症状仍具有影响力。具体的方法是：对神经性厌食病人提问：“你是什么时候决定每天只吃两勺饭的？”；对长期被当做“癫痫”诊治的病人及其家人说：“目前资料不支持癫痫的诊断，但他这些年已经习惯了象个癫痫病人那样生活。我们今天宣布‘摘帽’，以后再也不用担心那些禁忌，你象其他孩子一样什么都可以做。我们把‘癫痫’当作一顶帽子，你要是戴腻了，或者是头长大了帽子嫌小了，把它扔了就是。”

　　7．家庭作业（homework assignment）：治疗师为将干预效应延续至访谈后，留给家庭4周左右的时间，让其有时间发生变化。治疗师要求家庭在下次来前完成一些任务。作业内容通常显得出其不意，有悖常理，但愉快幽默，意味深长，旨在冲击功能不良的家庭动力学模式。有的作业直接指向靶症状，有的则似乎与当前问题没有直接关系，是通过影响家庭的认知、互动行为而间接起作用。布置这些扰动作用强大的作业需要有良好的治疗关系作为基础，否则很容易引起阻抗、治疗关系中断。

　　1）悖论（反常）干预与症状处方：要求患者故意保持或“加重”症状行为。如：“睡不着觉的时候，请睁大眼睛盯着天花板某处，舌头顶住硬腭，命令自己不睡觉！”“你那个毛病目前还有些用处，不要好得太快，一个月以内最好继续保持。”甚至对顽固的强迫症状也可布置这样的作业：“建议你每天拿出30分钟来与那些怪念头斗，集中斗个够。但一定要准时，不能有一分钟的缩短或者延长。”这些技术常可迅速控制不合意的行为。可能的机制是：有些病人及家属对于病态体验的过分关注，被治疗师故意夸张、放大，达到了让他们自己都觉得荒谬的地步，从而产生领悟，起到“刹车”的作用；在有些病人，做某种行为的指令如果来自治疗师，则原有行为的意义发生了改变，作业激起抵制、反感，治疗师的指令被违拗，正好有利于中止症状；以此相反，有些行为属于合意的行为，治疗师故意不让做，会促使病人或其家属设法去做。文学里可以找到的精彩例子是汤姆•索亚诱使小伙伴们为自己干活的伎俩──他把漆栅栏的苦差变成了让朋友们羡慕的美事，甚至要拿苹果来交换才能分得一份活做。

　　2）单、双日作业：要患者在星期一、三、五（单日）和星期二、四、六（双日）作出截然相反的行为。“星期一、三、五装小孩或病人，什么都需要帮助和满足，不然就发病给她（指妈妈）看；二、四、六装大人，做作业、买菜、扫地、拖地板，管理自己和家庭。星期天随便你，觉得当病人舒服，当小孩好就继续装；要觉得当小孩、病人没劲，真窝囊，就长大成１８岁。”与此同时，要求其他家庭成员观察患者两种日子里的行为各有什么好处。此类作业的作用是：“醉翁之意不在酒”，治疗者的主要目的是传达一种信息，一种言外之意，引起对原有的退化、不合意行为产生领悟，并选择进步的方向。另外，面对冲突处境的人，如与父母情感纽带解离困难的青少年，其困惑常起于不能同时处理矛盾(ambivalent)的信息。这个作业可以帮助他们辨别自己的心理需要，澄清矛盾，学会用异时性的方式处理事态。

　　3）记秘密红账：针对“记黑帐”而设计。令家庭成员对索引病人的进步和良好表现进行秘密记录，不准记坏表现和症状，直到下次会谈时才可由治疗师当众宣读。对有些家庭，布置索引病人记录父母的优点与进步。常有数量上的要求，否则不预约下次会谈。这项任务直接针对临床上常见的缺陷取向现象：家庭中有成员出现不合意行为后，其他成员焦虑、沮丧，对病态过分关注，以致不再注意其功能良好的方面。这样的作业一方面促进其他成员注意力重新分配，另一方面则意在诱导索引病人做出合意的行为，使之能有“立功受奖”的机会。不少家庭表示不可能写出那么多条来。对这样的家庭要强调，正因为如此他们才更应该做这道作业。

　　4）角色互换练习：让家庭成员定时，或因事而定，交换在家中承担的角色，最好具体化到与当前问题有关的情境、事务中。比如，请喜欢挑剔的丈夫亲自下厨房做饭；请拖遢的儿子负责每天早晨唤醒全家；请事无巨细皆要亲自干预的妻子象丈夫那样，过几天不管闲事、依赖的日子。

　　5）水枪射击或弹橡皮筋：以善意、戏谑的方式，直接对不合意行为或关系进行干预。令家庭成员准备玩具水枪或橡皮筋，当出现不合意行为时便对行为者射击或弹击，即便是对权威的、不苟言笑的父亲或母亲也须执行。比如说：“你对妈妈一句话重复10遍感到厌烦，但她有她的道理，而且一种习惯也不可能马上改掉。我们先定一个折衷的指标，让她可以重复5遍，如果超过这个限额，你就拿水枪射她。反过来，如果你妈妈提醒了3遍，你还不做作业，她也要这样惩罚你。”此种干预的意义并不在于实际上做不做，而是在观念层面上给予冲击。通常，大多数家庭在接受任务时已经发出会心的笑声；少数家庭认真尝试过，对于终止某些行为模式常有快速效果。

　　6）定期写信或打电话：对居住外地不容易来继续访谈的家庭,须维持治疗关系和干预效应。要求家庭成员定期写信汇报进步，尤其是以前从未有过的新行为。做法基本同“记红帐”，寄出之前才拿出来当众宣读、互相签字确认。作为回应，治疗师须复信，鼓励之余再布置新作业。例如，嘱一疑病症患者回家乡20天后，也即症状出现3周年的日子，设宴款待亲友。宴请缘由要在临祝酒时，在宴会厅打长途电话通知治疗师以后才能宣布。宣布前考虑两种可能：一是“为了自豪地继续当病人”，一是“向病人生涯隆重告别”。到约定时刻，该患者打来电话，告诉说：“我已经15天没有当病人了，今天喝酒为的是向疾病告别。”

结语

　　本文介绍的技术，若用通常的医患关系常模、发病机理假说及相应的治疗逻辑来衡量，多属“大逆不道”。事实上，系统家庭治疗确实曾受益于著名的“反精神病学运动”。这场运动对单纯生物精神病学模式的批判，使西方许多有反省意识的精神科医师和心理治疗师尝试借鉴人本主义、“新三论”和“老三论”以及“后现代主义”等哲学、心理学思潮，来改变精神卫生领域占优势的“缺陷取向”，发展更有效的心理干预技术。这些看似不合常理的技术，体现“激进建构主义”的临床认识论观点，着力于通过人际间的信息交流来建构有建设性的心理和人际“现实”。笔者单位4年来对137个家庭进行了治疗，其中90例前瞻性研究结果显示，运用这些技术产生的家庭动力学改变与疗效指标的变化有关。